院部

专业班级

QQ

实

习

单

位

名称

统一社会信用代码

地址

邮编

联系人

电话

学 生家 长

姓名

关系

电话

住址

申请原因

及监护人承诺

一、申请原因：

1、已联系好实习单位并能提供本人实习条件，工作岗位。

2、不需要学校推荐实习单位。

二、个人承诺：

1、保证按时完成实习的各项教学要求；严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生实习的管理制度；

2、保证与辅导员和专业导师和班级保持联系，实习企业或电话发生变化第一时间以短信形式通知辅导员和专业导师做好登记。

3、实习期间若擅自离开实习单位，出现实际实习企业与登记信息不一致，毕业证暂缓一年发放，请批准！

三、家长承诺：

1、保证实习的真实性，如有与申请内容不符，自己承担一切后果，并积极配合学校督促孩子完成顶岗实习；承担子女实习期间的安全责任；

2、实习期间若擅自离开实习单位，出现实际实习企业与登记信息不一致，毕业证暂缓半年发放，请批准！

学生签名：

家长签名：

                                        年    月    日

家长意见

同意               到该单位自主实习。

家长签名：                    

                                       年    月    日

实习单位

接收意见

同意接收            同学到我单位顶岗实习，时间自     年    月    日至      年    月   日，并负责该同学在我单位实习期间的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。

单位负责人签名（单位盖章）：               

                                           年    月    日

辅导员意见

年    月    日

院部意见

年    月    日

备注